Formular Anzeige nach § 23a BImSchG
1.0 Genehmigungsbehörde / Vorhabensträger
Anschrift der Genehmigungsbehörde	Eingangsvermerk der Genehmigungsbehörde
Name und Anschrift des Vorhabensträgers	Geschäftszeichen des Vorhabensträgers Abteilung Bearbeiter/Ansprechpartner Telefon Telefax E-Mail
1.1 Anzeige nach § 23a BImSchG für die
störfallrelevante Errichtung einer nicht genehmigungsbedürftigen Anlage, die Betriebsbereich oder Bestandteil eines Betriebsbereichs ist störfallrelevante Änderung einer nicht genehmigungsbedürftigen Anlage, die Betriebsbereich oder Bestandteil eines Betriebsbereichs ist
2. Beschreibung der nicht genehmigungsbedürftigen Anlage (in Anlehnung an Anhang 1 der 4. BImSchV)
3. Folgende Genehmigungen, Erlaubnisse, Ausnahmen etc. werden / wurden bei anderen Behörden beantragt:
§§ 54, 64 HBO § 63 WHG § 41 Abs. 1 HWG § 18 Abs. 1 Nr. BetrSichV
4. Genauere Eingrenzungen des Anzeigegegenstandes (Projekts) unter Angabe der besonderen Merkmale der Anlage/Anlagenänderung (Kapazität, Leistung, Betriebsweise, Betriebszeiten, Typ, Lage etc.)
5. Angaben zum Standort
Werk/Betrieb:
Straße, Hausnummer:
Postleitzahl, Ort:
Kreis/kreisfreie Stadt:
Gemarkung:
Flur:
Flurstück:
Gebäudebezeichnung gem. Werks-/Lageplan
EMAS -Zertifizierung:	ja nein Datum der letzten Standorteintragung:
:
6. Kennzeichnung von Betriebs- und Geschäftsgeheimnissen
Die Anzeigeunterlagen enthalten Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse: ja nein Sie sind folgendermaßen gekennzeichnet:
7. Kosten
Die Kosten (Gesamtbau und Einrichtung) werden voraussichtlich € betragen. In diesen Kosten ist die Umsatzsteuer/Mehrwertsteuer nicht enthalten.
8. Öffentliche Bekanntmachung nach § 23a BImSchG
Ist kein Genehmigungsverfahren nach § 23b BImSchG notwendig, öffentliche Bekanntmachung dieser Feststellung nach § 23a Abs. 2 Satz 3 BImSchG durch Veröffentlichung im Staatsanzeiger des Landes Hessen und im Internet oder Veröffentlichung im Staatsanzeiger des Landes Hessen und in örtlich verbreiteten Tageszeitungen (keine Veröffentlichung im Internet)
9. Unterschrift(en) des Vorhabensträgers
Ort, Datum Ort, Datum	Nachname, Vorname des Unterschriftsbefugten Nachname, Vorname des Unterschriftsbefugten	______________________________ Unterschrift ______________________________ Unterschrift