Formular Anzeige nach § 15 Abs. 3 BImSchG
1. Genehmigungsbehörde / Betreiber/in
Anschrift der Genehmigungsbehörde	Eingangsvermerk der Genehmigungsbehörde
Betreibername und -anschrift	Geschäftszeichen des Betreibers / der Betreiberin Abteilung Bearbeiter/Ansprechpartner Telefon Telefax E-Mail
2. Bezeichnung / Zweck der Anlage nach Anhang 1 der 4. BImSchV
Nr.:	Anlage gemäß § 3 der 4. BImSchV (IE-Anlage nach Art. 10 der RL 2010/75/EU)
Nr. nach Anhang 2 der 4. BImSchV:
Anlage ist Betriebsbereich oder Bestandteil eines Betriebsbereichs gemäß § 2 der 12. BImSchV: ja nein
3. Umfang der geplanten Stilllegung
gesamte Anlage die Anlage soll als nicht genehmigungsbedürftige Anlage weiterbetrieben werden ja nein Anlagenteil(e) Bezeichnung des Anlagenteils / der Anlagenteile: der Anlagenteil soll als nicht genehmigungsbedürftige Anlage weiterbetrieben werden ja nein
4. Zeitpunkt der geplanten Stilllegung
5. Angaben zum Standort
Werk/Betrieb:
Straße, Hausnummer:
Postleitzahl, Ort:
Kreis/kreisfreie Stadt:
Gemarkung:
Flur:	Flurstück:
Gebäudebezeichnung (Lageplan)
6. Beizufügende Unterlagen
Lageplan (Abgrenzung der stillzulegenden Anlage / des stillzulegenden Anlagenteils) Genehmigungsstand der betroffenen Anlage (Formular 1/2) Im Falle der Stilllegung einer Anlage nach Industrieemissions-Richtlinie, die geplanten Maßnahmen zur Rückführung des Anlagengrundstücks in den Ausgangszustand (Untersuchungskonzept zu Boden und Grundwasser) Angaben zur Nutzung des Geländes vor Inbetriebnahme der stillzulegenden Anlage (u.a. räumliche Angaben zur genauen Lage der ehemaligen Nutzung) Zeitplan der Betriebseinstellung Zukünftige Verwendung der Anlage und des Betriebsgeländes (Verkauf, Abbruch, andere Nutzung, keine weitere Nutzung, etc.), sofern bekannt Dokumentation der geplanten Vorgehensweise bei der Betriebseinstellung (soweit zutreffend): Abfahren der Anlage Reinigung der Gebäude, Anlagen, Anlagenteile, Nebeneinrichtungen Verkauf / Verwertung / Entsorgung der noch vorhandenen Rohstoffe / Abfälle / Produkte / Abwässer sowie des ggf. anfallenden Abbruchmaterials Stilllegung der Energiezufuhr (Strom, Steuerluft, Wasser, Gas, etc.) Vorgesehene Maßnahmen zum Schutz vor den Folgen natürlicher Einwirkungen und vor dem Betreten des Betriebsgeländes durch Unbefugte Abbruch der Anlage / des Gebäudes (Genehmigung der Bauaufsicht erforderlich) Vorgesehene Rekultivierungsmaßnahmen Vorgesehene Ermittlungen von Boden- und Wasserkontaminationen Umgang mit ggf. vorhandenen radioaktiven Stoffen (Füllstandsmessungen u.ä.m.)
7. Unterschrift(en) des Betreibers / der Betreiberin
Ort, Datum	Nachname, Vorname des Unterschriftbefugten	______________________________ Unterschrift
Ort, Datum	Nachname, Vorname des Unterschriftbefugten	______________________________ Unterschrift
Registriertes Unternehmen nach EMAS ja nein Datum der letzten Standorteintragung